Formblatt D4 Minnesota

Untersuchungsbericht des Augenarztes

Ein Individuum namens (Patient's Name) sucht nach einer ophthalmologischen Untersuchung einen Verzicht von Minnesota Department of Public Safety für die Intrastate Schulbusfahrt. Der Bericht fordert Informationen über den Einfluss des Patienten auf die visuelle Gesundheit. Der Untersuchungsophthalmologe sollte die folgenden Fragen zum Patienten beantworten: instabile proliferative diabetische Retinopathie Status, Snellen entfernte visuelle Akuität (links: 20/rechts: 20/), horizontale Felder im Grad für jedes Auge (linkes Auge: ________ Rechtsauge: _____ Beides: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Der Augenarzt sollte auch seinen Namen, seinen Büro-/Kliniknamen, die Telefonnummer, den Bericht unterschreiben und sicherstellen, dass er innerhalb der letzten sechs Monate geprüft wurde.

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