Form DR-11 Mississippi

Medizinische Form

Dieses Dokument ist ein Initial Reporting Form für eine medizinische Bewertung eines Antragstellers für eine Mississippi Führerschein. Das Formular enthält Abschnitte, die die Unterschrift des Patienten, die persönlichen Informationen und die Autorisierung für die Freigabe von medizinischen Informationen an das Department of Public Safety erfordern. Abschnitt C erklärt, dass die Prüfung aufgrund von Mississippi-Code-Vorschriften erforderlich ist. Abschnitt D verpflichtet den Arzt, diagnostizierte Störungen oder Behinderungen, einschließlich der Anfallsgeschichte, zu melden. Das Dokument enthält auch einen Verzicht auf bestimmte Beschlagnahmebedingungen. Am Ende sind Unterschrift und Kontaktinformationen des Arztes erforderlich.

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