Formblatt CRED14-Vorlage
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Physician Certification Form
MSDPS MODERNIZIERUNG
Dieses Dokument ist ein Mississippi Abteilung für öffentliche Sicherheit Physician Zertifizierung Form. Das Formular enthält Patienteninformationen wie Name, Geburtsdatum und Führerscheinnummer. Die Form erfordert auch, dass der Arzt bescheinigt, ob der Patient mit Diabetes oder Hörbehinderung diagnostiziert wurde, und wenn ja, um den Typ anzugeben. Bei diabetischen Patienten muss der Arzt angeben, ob sie spritzabhängig, diätsgesteuert oder oral abhängig sind. Bei schwerhörigen Patienten muss der Arzt bestätigen, dass der Patient die Hörverlustanforderungen für einen Hörstörungsanzeiger erfüllt. Das Formular enthält auch einen Abschnitt für Personen mit Behinderungen und verlangt, dass der Arzt bescheinigt, ob der Antragsteller bestimmte Bedingungen erfüllt, die seine Mobilität begrenzen. Das Formular muss vom Arzt unterschrieben werden und enthält Felder für ihren Namen, Unterschrift, Datum und medizinische Lizenznummer.
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