Form DSMV 643 New Hampshire

Medizinisch anerkannte Disorder Indication Anwendung

Dieses Dokument wird von der New Hampshire Department of Safety, Division of Motor Vehicles, verwendet, um eine medizinisch anerkannte Anzeige der Autism Spectrum Disorder zu einer individuellen Führerschein oder Identifikationskarte hinzuzufügen. Der Antragsteller muss seine aktuellen Führerschein- oder Nicht-Fahrer-ID-Informationen, Geburtsdatum, Anschrift und Unterschrift vorlegen. Ein lizenzierter Arzt muss eine Zertifizierungsabteilung abschließen, die die Diagnose von Autism Spectrum Disorder bezeugt. Das Formular enthält einen Haftungsausschluss, eine Warnung vor falscher Fertigstellung unter Strafe.

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