Formular SFN 4569 North Dakota

Medizinischer Prüfungsbericht

Dieses Dokument ist ein North Dakota Driver License Medical Examination Report für eine Person identifiziert als SFN 4569 (1-2023). Der Bericht enthält Fragen im Zusammenhang mit der medizinischen Geschichte des Patienten, einschließlich Diagnosen, Anfälle, Verlust des Bewusstseins, diabetische Bedingungen und Empfehlungen für das Fahren von Privilegien. Der Bericht verlangt, dass der Gesundheitsdienstleister Informationen über die medizinische Diagnose des Patienten zur Verfügung stellt, ob sie die Nachverfolgung durch die North Dakota Driver License Division empfehlen und verschiedene Gesundheitsbedingungen, die den sicheren Fahrzeug- oder Nutzfahrzeugbetrieb beeinträchtigen können. In den Abschnitten des Berichts werden Fragen über die Entstehungsgeschichte des Patienten, den Verlust des Bewusstseins, die Verwendung von Anti-Seizen-Medikamenten und den diabetischen Zustand behandelt. Auch Empfehlungen für Fahrbeschränkungen und Reexamination sind enthalten. Weitere angeforderte Informationen umfassen die Unterschrift des Gesundheitsdienstleisters, das Datum des Berichts und die Kontaktdaten.

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Formblatt SFN 4569 ist eines der Führerscheinantragsformulare, die Dokumente sind, die verwendet werden, um Informationen von Personen zu sammeln, die einen Führerschein beantragen möchten. Es enthält normalerweise Felder für den Namen, das Geburtsdatum, die ID-Nummer, die Kontaktinformationen des Antragstellers sowie die Geschichte und Erfahrung seines Führerscheins.

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