Formulario P142ER Connecticut

Hospital ER informe del conductor deficiente

Este documento es un informe del conductor con deficiencias del Hospital Physician del Departamento de Vehículos Motorizados de Connecticut. El informe permite a cualquier médico presentar, por escrito, el nombre, edad, dirección, fecha de nacimiento y diagnóstico de pacientes que tienen problemas de salud crónicos que impactan significativamente su capacidad para operar con seguridad un vehículo automotor o experimentar períodos recurrentes de inconsciencia incontrolados por tratamiento médico. Los informes son sólo para fines informativos, ayudando al comisionado a hacer cumplir las leyes estatales del vehículo motor para determinar la elegibilidad para operar un vehículo motor. Los campos obligatorios incluyen el nombre del paciente, dirección, fecha de examen, tipo y otros impedimentos o condición médica, comentarios y certificación del médico, nombre del médico, firma, nombre del hospital, número de teléfono, fecha de informe, especialidad del médico, número de licencia, estado de emisión, estado de CDL/PS y número de licencia de conducir.

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