Formulario TC 94-176 Kentucky

Breath Alcohol Ignition Interlock Declaración Física

Este documento es un formulario del Gabinete de Transporte de Kentucky, específicamente para el Programa de Interbloqueo de Ignición de la División de Conductor. El formulario consta de tres secciones: Sección 1 recoge información de conductor/paciente incluyendo nombre, datos de contacto y condición médica; Sección 2 tiene el conductor/paciente autorizar la liberación de sus registros médicos a KYTC y Tribunal de Distrito; y la Sección 3 requiere la evaluación de un médico de la capacidad del paciente para utilizar un dispositivo de interbloqueo de encendido basado en su condición médica y los resultados de una prueba de función pulmonar. El médico debe proporcionar su nombre, título, número de teléfono, dirección de correo, diagnóstico actual del paciente, y el tipo y fecha de la última prueba de función pulmonar realizada.

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