Formulario D4 plantilla
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Un individuo llamado (nombre de Patient) está buscando una exención del Departamento de Seguridad Pública de Minnesota para la conducción de autobús escolar intraestatal, siguiendo un examen oftalmólogo. El informe solicita información sobre el impacto de la condición diabética del paciente en la salud visual. El oftalmólogo examinador debe responder a las siguientes preguntas sobre el estado de retinopatía diabética inestable del paciente: Estatus de retinopatía diabética inestable, agudeza visual lejana (Left: 20/ Right: 20/), campos horizontales en grado por ojo (Left Eye: ____ Ojo derecho: ____ AmbosEyes: ________), si el paciente es correcto El oftalmólogo también debe proporcionar su nombre, nombre de oficina/clínico, número de teléfono, firmar el informe y asegurarse de que se haya examinado en los seis meses anteriores.
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