Formulario CRED14 Mississippi

Formulario de certificación médico

MSDPS MODERNIZATION USE CASE

Este documento es un formulario de certificación médico del Departamento de Seguridad Pública de Mississippi. El formulario incluye información de pacientes como nombre, fecha de nacimiento y número de licencia de conducir. El formulario también requiere que el médico certifique si el paciente ha sido diagnosticado con diabetes o discapacidad auditiva, y si es así, para especificar el tipo. Para los pacientes diabéticos, el médico debe indicar si son dependientes de la inyección, control de dieta o dependiente oral. Para los pacientes con discapacidad auditiva, el médico debe confirmar que el paciente cumple con los requisitos de pérdida auditiva para un indicador del conductor con discapacidad auditiva. El formulario también incluye una sección para personas con discapacidad y requiere que el médico certifique si el solicitante cumple ciertas condiciones que limitan su movilidad. El formulario debe ser firmado por el médico e incluye campos para su nombre, firma, fecha y número de licencia médica.

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Formulario CRED14

CÓMO

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