Formulario DSMV 643 plantilla
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Este documento es un formulario utilizado por el Departamento de Seguridad de New Hampshire, División de Vehículos Motorizados, para agregar una indicación médicamente reconocida del trastorno del espectro de autismo a la licencia de conducir o tarjeta de identificación de un individuo. El solicitante debe proporcionar su licencia de conducir actual o información de identificación no conductor, fecha de nacimiento, dirección y firma. Un médico autorizado debe completar una sección de certificación, atestiguando el diagnóstico de trastorno del espectro autismo. La forma incluye una denuncia, advertencia contra la falsa terminación bajo pena de ley.
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