Driver Medical Evaluation plantilla
Con el conjunto tradicional de funciones para ver y completar un documento PDF, combinado con los beneficios de una aplicación web y un diseño receptivo, puede completar Driver Medical Evaluation en minutos.

Utilice este formulario si es necesario para tener una evaluación médica.
Este formulario es para una evaluación médica para determinar si un individuo es capaz de operar con seguridad un vehículo motor. El formulario incluye información de solicitantes como nombre, número de licencia de conducir, dirección de correo y fecha de nacimiento. Un profesional médico calificado debe llenar el formulario, indicando una de las tres opciones: el paciente no es médicamente capaz de operar un vehículo de motor, el trastorno médico anterior del paciente ya no existe o está controlado, o el paciente puede operar un vehículo de motor con restricciones específicas. El formulario incluye espacios para restricciones como transmisión automática, no conducción interestatal, conducción diurna solamente, límites de velocidad, ayuda prótesis, dispositivos de adaptación especiales y otras restricciones. El formulario puede ser enviado por correo, fax o correo electrónico al Departamento de Transporte de Wyoming. El formulario es confidencial y sólo se utilizará para determinar elegibilidad/restrictions para la concesión de licencias.
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