Virasto: Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Muoto CA-1

Liittovaltion työntekijän ilmoitus traumaattisista vammoista ja vaatimus maksun/kompensoinnin jatkamisesta

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Lähde: CA-1031

Kirje riippuvaisille varmentaa vaativaa tukea

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Kuva CA-1074

Kirje vanhemmille kuoleman vaatimuksissa

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CA-1108

Toipumiskirje pitkällä lomakkeella

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CA-1122

Toipumiskirje lyhyellä muodolla

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CA-17

Velvollisuusraportti

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Muoto CA-2

Ilmoitus työtaudista ja korvausvaatimuksesta

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Lähde: CA-2231

Vaatimus korvausavusteisesta työstä

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Muoto CA-278

Vaatimus etuusmaksujen ja -vaatimusten korvaamisesta sodan vaarankorvauslain nojalla

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Muoto CA-2a

Ilmoitus työtaudista ja korvausvaatimuksesta

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Muoto CA-35

Todisteet, joita tarvitaan ammatillisen sairauden vaatimuksen tueksi

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Muoto CA-40

Liittovaltion työntekijöiden korvauslaki Kuoleman Gratuity Maksu alle 5 USC § 8102a

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Muoto CA-41

Vaatimus selviytymisetuista liittovaltion työntekijöiden korvauslain 8102a § Kuoleman Gratuity

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Muoto CA-42

Virallinen ilmoitus työntekijöiden kuolemasta FECA:n 8102 §:n mukaisiin tarkoituksiin

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Muoto CA-5

Vaatimus lesken, Widowerin ja/tai lasten korvauksesta

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Muoto CA-5b

Vanhempien, veljien, siskojen, isovanhempien tai lapsen korvausvaatimukset

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Muoto CA-6

Virallisen valvojan raportti työntekijän kuolemasta

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Muoto CA-7a

Aika-analyysi lomake, jota käytetään korvauksen hakemiseen, mukaan lukien maksetun loman takaisinosto

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Muotokuva CA-7b

Leave Buy Back (LBB) Worksheet / Sertifiointi ja vaalit

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-2907

Ventilatory Study -raportti

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-623

Edustava Payee-raportti

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-623S

Edustava Payee-raportti

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-787

Lääkärin / lääkärin lausunto

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-893

Lääketieteellisen välttämättömyyden todistus

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-908

Irtisanominen, keskeyttäminen, vähentäminen tai edunmaksujen korottaminen

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-910

Vaatimus tulla valituksi palkkauksena

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-911

Miner's Claim for Benefits under the Black Lung Benefits Act Näytä tarkat tiedot

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-911a

Työhistoria

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-912

Survivor's Form For Benefits Under The Black Keuhkojen Hyötyjä

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-913

Hiilikaivostyö ja muu työllisyys

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-929

Muutokset, jotka voivat vaikuttaa mustiin keuhkoihin

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-929P

Muutokset, jotka voivat vaikuttaa mustiin keuhkoihin

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-933

Roentgenografiikka Tulkinta

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-933b

Roentgenografinen laatu

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-936

Lääketieteellisen tiedon vapauttaminen (Black Lung Benefits)

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-972

Sovellus edustajan maksun hyväksymiseen mustassa keuhkovaatimusmenettelyssä, jota johtaa Yhdysvaltain työministeriö

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-981

Sertifiointi koulun viralliselta

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

CM-988

Lääketieteellinen historia ja tutkimus hiilikaivostyöntekijöiden Pneumoconiosis

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

EE-1-muoto

Työntekijän vaatimus

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

EE-2

Selviytyjän väite

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

EE-3

Työhistoria

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

EE-4

Työhistorian affidavit

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

EE-7

Lääketieteelliset vaatimukset

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Lomake LS-1

Tutkimuksen ja/tai hoidon pyyntö

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-18

Ennakkokuuleva lausunto

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-200

Raportti tuloista

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-201

Työntekijän vammat tai kuolema

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Lomake LS-202

Työnantajan ensimmäinen raportti loukkaantumisesta tai työperäisestä sairaudesta

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-203

Työntekijän korvausvaatimukset

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Lomake LS-204

Lääkärin täydentävä raportti

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-206

Korvauksen maksaminen ilman palkintoa

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-207

Ilmoitus oikeudesta korvaukseen

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Lähde: LS-208

Ilmoitus loppumaksusta tai korvausmaksun keskeyttämisestä

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-210

Työnantajan lisäraportti onnettomuudesta tai työtapaturmasta

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-262

Kuoleman edut

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-265

Hautajaiskulujen sertifiointi

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-266

Kuoleman edun jatkaminen opiskelijalle

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-267

Clamantin lausunto

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-271

Sovellus itsevakuutus

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-272

Pitkäaikaisvakuutus (Carriers)

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-274

Vakuutusyhtiön tai itsevakuutetun työnantajan vahinkokokemus

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-275

Sopimus ja yritys (vakuutusyhtiö)

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-275S

Sopimus ja yritys (vakuutettu työnantaja)

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-276

Turvallisuustalletuksen määrittäminen. Valtion takuurahasto Longshore Security Factor Chart

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-33

Kolmannen henkilön toiminnan syyn hyväksyminen

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-4

Asianajaja maksupyyntö

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-426

Tiedonantopyyntö

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-5

Sovellus erityisrahaston avustukseen

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-513

Raportti maksuista

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-570

Carrierin vakuutusraportti (entinen vakuutusraportti)

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-6

Commutaatiosovellukset

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-7

Intervention pyyntö

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-8

Sovittelupyyntö 8 (i)

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-801

Rekisteröidyn tai sertifioidun palvelun luovuttaminen työnantajalle ja/tai vakuutusyhtiöille

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-802

Palvelun luopuminen rekisteröidyllä tai sertifioidulla sähköpostilla valittajille ja valtuutetuille edustajille

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

LS-9

Stipulaation hyväksymispyyntö

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

OWCP-04

Uniform Billing Form

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

OWCP-1168

Järjestäjän ilmoittautumislomake

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

OWCP-1500

Sairausvakuutuksen muodot

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

OWCP-16

Kuntoutussuunnitelma ja palkinto

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

OWCP-17

Kuntoutustodistus

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

OWCP-20

Toipuminen kyselylomake

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

OWCP-44

Kuntoutuksen toimintakertomus

• Englanti
• Työntekijöiden palkitsemisohjelmien toimisto

Tuomarin pyyntö