modèle Formulaire P142M
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Ce document est un rapport médical pour un patient qui a besoin d'un examen médical du conducteur (DME) au Connecticut, aux États-Unis. Le formulaire demande quelles sont les conditions médicales et leur incidence sur la capacité du patient à utiliser un véhicule à moteur en toute sécurité. Les sections comprennent la vision, l'ouïe, l'orthopédie, les troubles neurologiques, respiratoires et du sommeil, la toxicomanie et le diabète. Le rapport doit être rempli par un professionnel de la santé qualifié et signé sous peine de fausse déclaration.
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