Formulaire D4 Minnesota

Rapport d'examen en ophtalmologie

Une personne nommée (nom de Patient) demande une dispense du ministère de la Sécurité publique du Minnesota pour la conduite d'autobus scolaires intra-étatiques, après un examen ophtalmologiste. Le rapport demande de l'information sur l'impact du diabète sur la santé visuelle du patient. L'ophtalmologue examinateur doit répondre aux questions suivantes concernant le patient : état de rétinopathie diabétique proliférative instable, acuité visuelle lointaine de Snellen (à gauche : 20/ à droite : 20/), champs horizontaux en degrés pour chaque œil (à gauche : ____ à droite : ____ à droite : ____ aux deux yeux : ____), que le patient lise avec ou sans lentilles correctives, et si son acuité visuelle est stable. L'ophtalmologiste doit également fournir son nom, son bureau/nom de la clinique, son numéro de téléphone, signer le rapport et s'assurer qu'il a été examiné au cours des six mois précédents.

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COMMENT

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À PROPOS

modèle Formulaire D4

Avec l'ensemble traditionnel de fonctionnalités pour afficher et remplir un document PDF, combiné aux avantages d'une application Web et d'une mise en page réactive, vous pouvez compléter Formulaire D4 en quelques minutes.

CARACTÉRISTIQUES

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Le moyen le plus simple de remplir des formulaires PDF en ligne

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