Formulaire D4 Minnesota

Rapport d'examen en ophtalmologie

Une personne nommée (nom de Patient) demande une dispense du ministère de la Sécurité publique du Minnesota pour la conduite d'autobus scolaires intra-étatiques, après un examen ophtalmologiste. Le rapport demande de l'information sur l'impact du diabète sur la santé visuelle du patient. L'ophtalmologue examinateur doit répondre aux questions suivantes concernant le patient : état de rétinopathie diabétique proliférative instable, acuité visuelle lointaine de Snellen (à gauche : 20/ à droite : 20/), champs horizontaux en degrés pour chaque œil (à gauche : ____ à droite : ____ à droite : ____ aux deux yeux : ____), que le patient lise avec ou sans lentilles correctives, et si son acuité visuelle est stable. L'ophtalmologiste doit également fournir son nom, son bureau/nom de la clinique, son numéro de téléphone, signer le rapport et s'assurer qu'il a été examiné au cours des six mois précédents.

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À PROPOS

Formulaires de demande de permis de conduire

Dans la plupart des pays, il est obligatoire d'avoir un permis de conduire avant de pouvoir prendre la route. L'obtention du permis de conduire est une étape importante pour quiconque souhaite conduire une voiture.

Formulaire D4 est l'un des formulaires de demande de permis de conduire qui sont des documents utilisés pour recueillir des informations auprès des personnes qui souhaitent demander un permis de conduire. Il contient généralement des champs pour le nom du demandeur, sa date de naissance, son numéro d'identification, ses coordonnées, ainsi que l'historique et l'expérience de son permis de conduire.

CARACTÉRISTIQUES

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