Ce document est un formulaire pour les personnes ayant plusieurs infractions à l'alcool et/ou aux substances contrôlées sur leur dossier de conduite du Minnesota. Le formulaire exige la signature du conducteur et d'un témoin, ainsi que des renseignements personnels tels que le nom, la date de naissance, le numéro de permis de conduire et un représentant du ministère de la Sécurité publique ou notaire public. Min. R. 7503.1250 et Min. Stat. § 169A.55(2) énonce les exigences de rétablissement pour un permis de conduire du Minnesota ou un privilège de conduite. Le document explique également que le défaut de fournir les renseignements demandés peut empêcher le DPS de satisfaire à l'une des exigences de rétablissement et que les renseignements personnels seront divulgués s'ils ont trait au fonctionnement du véhicule ou à la sécurité publique.
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