Ce document est un formulaire de renouvellement de permis de conduire et d'inscription des électeurs de l'État du Mississippi, ministère de la Sécurité publique. Le formulaire demande des renseignements personnels, y compris le nom, le numéro de licence, d'identification et de permis, les adresses résidentielles et postales, les coordonnées et le statut d'électeur. Elle comprend également une déclaration d'électeur affirmant la citoyenneté, l'âge, la résidence et l'accord pour appuyer la Constitution. L'inscription au service sélectif est obligatoire pour les hommes âgés de 18 à 26 ans. L'annulation des licences d'autres juridictions lors de leur délivrance au Mississippi est énoncée.
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