Who is authorized to sign Form 5839?

Only a licensed physician, osteopathic doctor, or other qualified health‑care professional can sign the form.

Can I submit a scanned copy of the form?

Yes, but the scan must be clear and legible. Using the online Formize filler ensures a high‑quality PDF.

Do I need to attach medical records?

Generally no, unless the Department of Revenue specifically requests supporting documentation.

How long does the medical alert stay on my license?

The alert remains until the physician provides a new statement indicating the condition has resolved.

Is there a fee to file Form 5839?

No separate fee is charged for the medical statement; any standard licensing fees still apply.

What if my physician’s signature is missing?

The form will be rejected. Contact the physician to obtain a proper signature before submission.

Form 5839 – Physician’s Statement and Authorization (Fillable PDF)

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Form 5839 – Physician’s Statement and Authorization (Fillable PDF)

Form 5839 is the official Missouri Physician’s Statement and Authorization required when you want a medical alert notation placed on a driver’s license or non‑driver ID. The form must be completed by a licensed health‑care provider and presented at the time of application.

What Is Form 5839 and Who Needs It?

This form is used under Section 302.205, RSMo to certify medical conditions that affect driving ability. It is typically needed by individuals with conditions such as epilepsy, diabetes, vision impairments, or any health issue that the Missouri Department of Revenue deems relevant for a medical alert.

How to Complete Form 5839 Online

Instead of downloading the PDF and editing it manually, simply click the "Fill out this form" button on this page. The Formize PDF Filler app will load, allowing you to complete every field directly in your browser. Once finished, you can save or print the completed form.

Common Mistakes to Avoid on Form 5839

Leaving any required fields blank – the form will be rejected.
Using an unsigned or non‑licensed provider’s signature.
Providing outdated contact information for the physician.
Submitting a scanned copy with low resolution; use the online filler for a clear PDF.

Where to Submit the Completed Form

After filling out Form 5839, bring the printed copy (or a saved electronic version) to your local Missouri Department of Revenue office when applying for or renewing a driver’s license or ID. The office will verify the medical information before adding the alert notation.

FAQs About Form 5839

Below are answers to the most common questions about this form. For more details, refer to the downloadable PDF linked at the bottom of the page.

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FAQ

Who is authorized to sign Form 5839?
Only a licensed physician, osteopathic doctor, or other qualified health‑care professional can sign the form.
Can I submit a scanned copy of the form?
Yes, but the scan must be clear and legible. Using the online Formize filler ensures a high‑quality PDF.
Do I need to attach medical records?
Generally no, unless the Department of Revenue specifically requests supporting documentation.
How long does the medical alert stay on my license?
The alert remains until the physician provides a new statement indicating the condition has resolved.
Is there a fee to file Form 5839?
No separate fee is charged for the medical statement; any standard licensing fees still apply.
What if my physician’s signature is missing?
The form will be rejected. Contact the physician to obtain a proper signature before submission.

COMMENT

Comment remplir Form 5839 gratuitement, en ligne en 4 étapes simples :

1
Click the Fill‑out Button
Press the "Fill out this form" button on the page. The Formize PDF Filler loads in your browser.
2
Enter All Required Information
Complete each field – patient details, physician’s credentials, and the medical condition description.
3
Save or Print the Completed Form
When all sections are filled, click "Save" to download a copy or "Print" to obtain a hard‑copy for submission.
4
Submit to the Missouri Department of Revenue
Take the printed form (or a saved PDF) to your local DMV office when applying for or renewing your license.

À PROPOS

Formulaires de demande de permis de conduire

Form 5839 est l'un des formulaires de permis de conduire qui sont des documents utilisés pour demander un permis de conduire ou pour demander divers services liés aux permis de conduire. Ces formulaires sont généralement fournis par le département ou l'agence responsable de la délivrance des permis de conduire dans une juridiction spécifique, comme le Département des véhicules automobiles (DMV) aux États-Unis.

Les formulaires courants de permis de conduire comprennent :

Demande de permis de conduire : ce formulaire est utilisé pour demander un nouveau permis de conduire ou pour renouveler un permis existant. Cela nécessite généralement des informations personnelles telles que le nom, l’adresse, la date de naissance et le numéro de sécurité sociale.

Documents d'identification : certaines juridictions exigent des documents d'identification spécifiques pour vérifier l'identité et la résidence du demandeur. Il peut s'agir de formulaires tels qu'un acte de naissance, un passeport ou une carte de sécurité sociale.

Examen de la vue : de nombreuses demandes de permis de conduire nécessitent un formulaire d'examen de la vue, dans lequel un professionnel de la santé ou un spécialiste de la vue agréé certifie que le demandeur répond aux exigences minimales en matière de vision pour conduire.

Formulaires de formation de conducteur : dans certains cas, les individus peuvent devoir fournir une preuve qu'ils ont suivi un cours de formation de conducteur, comme un certificat de fin de formation de conducteur ou un formulaire signé par un instructeur.

Évaluation médicale : certaines conditions médicales peuvent nécessiter que des formulaires supplémentaires soient remplis par un professionnel de la santé. Ces formulaires vérifient l'aptitude physique et mentale du demandeur à conduire.

Formulaire de changement d'adresse : si un titulaire de permis de conduire déménage vers une nouvelle adresse, il devra peut-être remplir un formulaire de changement d'adresse pour mettre à jour les informations de son permis de conduire.

Les formulaires de permis de conduire peuvent être obtenus auprès du bureau DMV local ou téléchargés à partir de leur site Web. Il est important de remplir et de soumettre soigneusement les formulaires requis ainsi que toutes les pièces justificatives pour garantir le bon déroulement du processus de demande ou de service.

CARACTÉRISTIQUES

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