Who is authorized to sign Form 5839?

Only a licensed physician, osteopathic doctor, or other qualified health‑care professional can sign the form.

Can I submit a scanned copy of the form?

Yes, but the scan must be clear and legible. Using the online Formize filler ensures a high‑quality PDF.

Do I need to attach medical records?

Generally no, unless the Department of Revenue specifically requests supporting documentation.

How long does the medical alert stay on my license?

The alert remains until the physician provides a new statement indicating the condition has resolved.

Is there a fee to file Form 5839?

No separate fee is charged for the medical statement; any standard licensing fees still apply.

What if my physician’s signature is missing?

The form will be rejected. Contact the physician to obtain a proper signature before submission.

Form 5839 – Physician’s Statement and Authorization (Fillable PDF)

Remplissez ce formulaire

Créer un formulaire Web

Form 5839 – Physician’s Statement and Authorization (Fillable PDF)

Form 5839 is the official Missouri Physician’s Statement and Authorization required when you want a medical alert notation placed on a driver’s license or non‑driver ID. The form must be completed by a licensed health‑care provider and presented at the time of application.

What Is Form 5839 and Who Needs It?

This form is used under Section 302.205, RSMo to certify medical conditions that affect driving ability. It is typically needed by individuals with conditions such as epilepsy, diabetes, vision impairments, or any health issue that the Missouri Department of Revenue deems relevant for a medical alert.

How to Complete Form 5839 Online

Instead of downloading the PDF and editing it manually, simply click the "Fill out this form" button on this page. The Formize PDF Filler app will load, allowing you to complete every field directly in your browser. Once finished, you can save or print the completed form.

Common Mistakes to Avoid on Form 5839

Leaving any required fields blank – the form will be rejected.
Using an unsigned or non‑licensed provider’s signature.
Providing outdated contact information for the physician.
Submitting a scanned copy with low resolution; use the online filler for a clear PDF.

Where to Submit the Completed Form

After filling out Form 5839, bring the printed copy (or a saved electronic version) to your local Missouri Department of Revenue office when applying for or renewing a driver’s license or ID. The office will verify the medical information before adding the alert notation.

FAQs About Form 5839

Below are answers to the most common questions about this form. For more details, refer to the downloadable PDF linked at the bottom of the page.

Rechercher des balises

FAQ

Who is authorized to sign Form 5839?
Only a licensed physician, osteopathic doctor, or other qualified health‑care professional can sign the form.
Can I submit a scanned copy of the form?
Yes, but the scan must be clear and legible. Using the online Formize filler ensures a high‑quality PDF.
Do I need to attach medical records?
Generally no, unless the Department of Revenue specifically requests supporting documentation.
How long does the medical alert stay on my license?
The alert remains until the physician provides a new statement indicating the condition has resolved.
Is there a fee to file Form 5839?
No separate fee is charged for the medical statement; any standard licensing fees still apply.
What if my physician’s signature is missing?
The form will be rejected. Contact the physician to obtain a proper signature before submission.

COMMENT

Comment remplir Form 5839 gratuitement, en ligne en 4 étapes simples :

1
Click the Fill‑out Button
Press the "Fill out this form" button on the page. The Formize PDF Filler loads in your browser.
2
Enter All Required Information
Complete each field – patient details, physician’s credentials, and the medical condition description.
3
Save or Print the Completed Form
When all sections are filled, click "Save" to download a copy or "Print" to obtain a hard‑copy for submission.
4
Submit to the Missouri Department of Revenue
Take the printed form (or a saved PDF) to your local DMV office when applying for or renewing your license.

À PROPOS

Formulaires de demande de permis de conduire

Form 5839 est l'un des formulaires de permis de conduire qui sont des documents utilisés dans le processus d'obtention ou de renouvellement d'un permis de conduire, qui est un document officiel émis par le gouvernement qui permet aux individus de conduire un véhicule à moteur sur la voie publique. Ces formulaires peuvent varier selon la juridiction, mais ils comprennent généralement les éléments suivants :

Formulaire de demande : ce formulaire est utilisé pour demander un permis de conduire et demande généralement des informations personnelles telles que le nom, l'adresse, la date de naissance et le numéro de sécurité sociale.

Documents d'identification : en plus du formulaire de demande, les individus doivent généralement fournir des documents d'identité spécifiques pour prouver leur identité, leur résidence et leur présence légale dans le pays. Ceux-ci peuvent inclure un passeport valide, un acte de naissance, une carte de sécurité sociale ou une autre pièce d'identité émise par le gouvernement.

Preuve de résidence : de nombreuses juridictions exigent que les candidats fournissent une preuve de résidence, telle qu'une facture de services publics, un contrat de location ou un relevé bancaire, pour vérifier leur adresse.

Formulaire d'examen médical : certaines juridictions peuvent exiger un examen médical pour garantir que le demandeur répond aux exigences physiques et mentales nécessaires pour conduire en toute sécurité. Un professionnel de la santé remplit généralement ce formulaire.

Formulaire de formation de conducteur : pour les nouveaux conducteurs, l'achèvement d'un programme de formation de conducteur peut être requis. Un formulaire ou un certificat attestant la réussite est souvent nécessaire pour demander un permis de conduire.

Formulaire de test de vision : un test de vision est généralement effectué pendant le processus de demande de permis de conduire. Un professionnel de la vue ou un personnel autorisé évaluera l'acuité visuelle du demandeur et remplira le formulaire requis.

Ces formulaires sont généralement disponibles auprès du Département local des véhicules automobiles (DMV) ou d'une agence gouvernementale équivalente responsable du permis de conduire. Il est important de vérifier les exigences et les formulaires spécifiques applicables à votre juridiction, car ils peuvent varier.

CARACTÉRISTIQUES

Remplisseur de PDF

Le moyen le plus simple de remplir des formulaires PDF en ligne

Remplissez rapidement Form 5839
Vous cherchez un moyen de remplir rapidement Form 5839 en ligne ? Avec notre remplisseur de formulaire PDF gratuit en ligne, vous saurez comment éditer et remplir ce document pdf en moins d'une minute.
Éditeur PDF en ligne facile à utiliser
Vous en avez assez d'imprimer des fichiers PDF pour pouvoir les modifier avant de les renumériser et de les renvoyer ? Modifiez des documents PDF gratuitement en ligne. Utilisez notre éditeur de pdf en ligne pour gagner du temps et du papier.
Excellents outils, toutes plateformes
Vous vous demandez comment remplir Form 5839 sur un Mac, ou peut-être comment utiliser un remplisseur PDF gratuit ? Nos outils PDF en ligne fonctionnent sur toutes les plateformes.
Stockage de fichiers sécurisé
Les fichiers "Form 5839" terminés sont stockés dans une base de données sécurisée gérée par l'hébergement Amazon Cloud. Vous pouvez supprimer vos fichiers de notre système à tout moment. Dans tous les cas, ces fichiers sont automatiquement supprimés après 24 heures.
Discutez avec Form 5839
Discutez avec "Form 5839" sur Chatize qui est un assistant de lecture PDF gratuit. Posez des questions et obtenez des réponses de "Form 5839". Cliquez simplement sur le bouton Discuter avec un document ci-dessus.

VOIR ÉGALEMENT

Formulaire VD-023 Vermont - Notification de saisie des plaques
Formulaire CRD 93 Virginie - Demande de renseignements
Formulaire ATF 5310.12A/5310.16 - Part B - Responsible Person Questionnaire (supplement for use by additional responsible persons)
Publication de l'image/signature numérique au Nebraska
Formulaire MV3592 Wisconsin - Demande de retrait du nom et de l'adresse
Formulaire 4835 - Revenu et dépenses de location agricole
Formulaire MV3012 Wisconsin - DMV Administrator Pétition – Documentation non disponible
BMV Form 4817 – Fillable PDF Download & Online Completion
Formulaire CA-5b - Demande d'indemnisation présentée par des parents, des frères, des sisiteurs, des grands-parents ou des grands-enfants
Form 14234-A – Fillable PDF for the IRS Compliance Assurance Process

Des produits

Documents

Sites Internet

À propos