modèle Énoncé de vision
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Le document est un formulaire d'énoncé de vision du ministère des Véhicules automobiles du Nebraska (DMV) pour signaler l'état visuel et l'historique du demandeur au DMV. Le formulaire comprend deux pages, la page 1 nécessitant des renseignements tels que le nom, l'adresse, la date de naissance, le numéro de licence et divers résultats des tests de vision. Les résultats d'essais comprennent une acuité non aidée et corrigée pour les deux yeux, l'étendue du champ de forme horizontale, l'état de diplopie, la capacité de cécité de couleur et la nécessité d'effectuer de nouveaux tests au cours d'années précises. La page 2 contient des questions concernant l'aggravation ou le développement important des conditions de vision avant le 30 juillet 1996, ainsi que des questions spécifiques pour les exploitants de véhicules automobiles commerciaux. L'optométriste ou l'ophtalmologue remplit des sections exigeant une expertise professionnelle.
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