À remplir par un médecin titulaire d'un permis lorsqu'il demande une plaque-étiquette de stationnement permanente pour personnes handicapées, des plaques-étiquettes pour personnes handicapées et/ou lorsqu'un formulaire médical est demandé par le ministère pour être soumis au ministère des Véhicules automobiles.
Formulaire d'évaluation médicale universelle pour le Vermont Department of Motor Vehicles - Oui. À remplir en fonction de la raison de la demande : licence, permis, approbation d'un autobus scolaire (type II), demande du ministère ou état de santé nouveau/à jour, - Section A: nom du patient, adresse postale, adresse physique, sexe, date de naissance, numéro de sécurité sociale, numéro de permis de conduire/ID VT et attestation de véracité, - Section B: antécédents médicaux avec convulsions, cancer, lésions de la colonne vertébrale, hypertension, diabète, MPOC, arthrite, maladie articulaire dégénérative, trouble psychiatrique, amputation et sa permanence ou son état, - Section C: type de handicap pour les plaques de stationnement handicapés, - Section D : opinion de l'examinateur médical concernant l'aptitude du patient à conduire, - Section E : certificat d'examinateur médical signé par un médecin agréé, un médecin adjoint ou un infirmier praticien
Avec l'ensemble traditionnel de fonctionnalités pour afficher et remplir un document PDF, combiné aux avantages d'une application Web et d'une mise en page réactive, vous pouvez compléter Formulaire VS-113 en quelques minutes.
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