Ce document est un affidavit d'exemption pour frais médicaux en retard pour la Division des véhicules automobiles du Colorado du ministère des Revenus. Elle permet aux propriétaires de véhicules de demander une exemption pour les frais de retard en raison de soins médicaux, de traitements, de services ou d'incapacité qui les ont empêchés d'effectuer des opérations d'immatriculation ou de renouvellement dans les délais prescrits. L'affidavit exige l'information du propriétaire du véhicule (nom de famille, prénom, initiale du milieu, adresse, ville, état et ZIP), ainsi que l'information du véhicule (VIN, numéro de plaque d'immatriculation, année, marque et modèle de corps). La section de certification des professionnels de la santé comprend le nom, le numéro de licence, l'adresse, la ville, l'État et le ZIP. Le document doit être signé à la fois par le propriétaire du véhicule et par le professionnel de la santé et est passible de parjure.
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