תבנית טופס D4
עם סט התכונות המסורתי לצפייה ומילוי של מסמך PDF, בשילוב עם היתרונות של אפליקציית אינטרנט ופריסה רספונסיבית, תוכל להשלים את טופס D4 בתוך דקות.

אדם בשם (שם המטופל) מחפש ויתור ממחלקת הבטיחות הציבורית של מינסוטה עבור נהיגה באוטובוס תוך-מדינתי, לאחר בחינה של רופא עיניים. הדו"ח מבקש מידע על ההשפעה של מצב הסוכרת של המטופל על בריאות חזותית. רופא העיניים הבוחן צריך לענות על השאלות הבאות לגבי מצבו של המטופל: מצב סוכרת לא יציב, רטינופתיה סוכרתית, Snellen רחוק ראייה אקוטי (Left: 20/ Right: 20/), Horizontal Fields in Degree for Each Eye (Left Eye: ______right Eye: ____________________), בין אם המטופל קורא ללא תיקון, ובין אם עדשות הראייה שלהם היא יציבה. רופא העיניים צריך גם לספק את שמו, המשרד / שם קליני, מספר הטלפון, לחתום על הדו"ח, ולהבטיח כי הוא נבדק בתוך ששת החודשים הקודמים.
עם סט התכונות המסורתי לצפייה ומילוי של מסמך PDF, בשילוב עם היתרונות של אפליקציית אינטרנט ופריסה רספונסיבית, תוכל להשלים את טופס D4 בתוך דקות.
הדרך הקלה ביותר למלא טפסי PDF באינטרנט
מחק הפעלת מילוי
מחק סשן עריכה
