Agencija: Ured za programe kompenzacije radnika

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-1

Obavijest saveznog zaposlenika o traumatskoj ozljedi i zahtjev za nastavak plaće/naknade

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-1031

Pismo uzdržavanim osobama za provjeru podrške podnositelja zahtjeva

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-1074

Pismo roditeljima u razvoju zahtjeva za smrt

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-1108

Izjava o oporavku s dugim obrascem

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-1122

Izjava o oporavku s kratkim obrascem

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-17

Izvještaj o statusu dužnosti

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-2

Obavijest o profesionalnoj bolesti i zahtjev za naknadu štete

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-2231

Zahtjev za povrat novca uz pomoć ponovnog zapošljavanja

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-278

Zahtjev za povrat naknada i troškova potraživanja prema Zakonu o naknadi za ratne opasnosti

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac Ca-2a

Obavijest o profesionalnoj bolesti i zahtjev za naknadu štete

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-35

Potrebni dokazi u prilog tvrdnji za profesionalnu bolest

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-40

Određivanje primatelja Saveznog zakona o naknadi za plaćanje smrtne naknade zaposlenika prema 5 U.S.C. § 8102a

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-41

Zahtjev za naknade za preživjele prema Saveznom zakonu o naknadi zaposlenika, odjeljak 8102a Naknada za smrt

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-42

Službena obavijest o smrti zaposlenika za potrebe FECA-e odjeljka 8102a Smrtne naknade

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-5

Zahtjev za naknadu od strane udovice, udovice i/ili djece

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-5b

Zahtjev za naknadu od strane roditelja, braće, sisitera, baka i djedova ili unuka

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-6

Izvještaj službenog nadzornika o smrti zaposlenika

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac Ca-7a

Obrazac za analizu vremena, koji se koristi za traženje naknade, uključujući otkup plaćenog dopusta

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CA-7b

Radni list/certifikacija i izbor za napuštanje otkupa (LBB)

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-2907

Izvještaj o ventilacijskoj studiji

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-623

Reprezentativni izvještaj primatelja plaćanja

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-623S

Reprezentativni izvještaj primatelja plaćanja

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-787

Izjava liječnika/medicinskog službenika

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-893

Potvrda o medicinskoj nužnosti

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-908

Obavijest o raskidu, suspenziji, smanjenju ili povećanju isplata naknada

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-910

Zahtjev za odabir kao primatelja plaćanja

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-911

Zahtjev rudara za beneficije prema Zakonu o naknadama za crna pluća

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-911a

Povijest zapošljavanja

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-912

Obrazac preživjelih za beneficije prema Zakonu o naknadama za crna pluća

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-913

Opis radova na rudniku ugljena i ostalog zapošljavanja

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-929

Izvještaj o promjenama koje mogu utjecati na vaše prednosti crnih pluća

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-929P

Izvještaj o promjenama koje mogu utjecati na vaše prednosti crnih pluća

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-933

Roentgenografsko tumačenje

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-933b

Ponovno čitanje rentgenografske kvalitete

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-936

Odobrenje za objavljivanje medicinskih informacija (prednosti crnih pluća)

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-972

Zahtjev za odobrenje zastupničke naknade u postupku tužbe za crna pluća koji vodi Ministarstvo rada SAD-a

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-981

Certifikacija školskog službenika

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac CM-988

Povijest bolesti i pregled pneumokonioze radnika rudnika ugljena

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac EE-1

Zahtjev zaposlenika

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac EE-2

Tvrdnja preživjelog

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac EE-3

Povijest zapošljavanja

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac EE-4

Izjava o povijesti zapošljavanja

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac EE-7

Medicinski zahtjevi

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-1

Zahtjev za pregled i/ili liječenje

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-18

Izjava prije saslušanja

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-200

Izvještaj o zaradi

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-201

Obavijest o ozljedi ili smrti zaposlenika

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-202

Prvo izvješće poslodavca o ozljedi ili profesionalnoj bolesti

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-203

Zahtjev zaposlenika za naknadu

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-204

Dodatno izvješće liječnika

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-206

Plaćanje naknade bez dodjele

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-207

Obavijest o kontroli prava na naknadu štete

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-208

Obavijest o konačnoj isplati ili obustavi plaćanja naknade

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-210

Dodatno izvješće poslodavca o nesreći ili profesionalnoj bolesti

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-262

Zahtjev za naknade za smrt

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-265

Potvrda troškova pogreba

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-266

Zahtjev za nastavak naknade za smrtnu pomoć za studente

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-267

Izjava podnositelja zahtjeva

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-271

Zahtjev za samoosiguranje

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-272

Zahtjev za pisanje Longshore osiguranja (prijevoznici)

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-274

Izvještaj o iskustvu ozljede prijevoznika osiguranja ili samoosiguranog poslodavca

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-275iC

Ugovor i poduzeće (prijevoznik osiguranja)

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-275Si

Ugovor i poduzeće (samoosigurani poslodavac)

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-276

Zahtjev za određivanje sigurnosnog depozita. Grafikon faktora sigurnosti dugoobalnog državnog jamstvenog fonda

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-33

Odobrenje kompromisa razloga treće osobe

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-4

Zahtjev za odobrenje odvjetničke takse

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-426

Zahtjev za informacije o zaradi

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-5

Zahtjev za pomoć posebnog fonda

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-513

Izvještaj o plaćanjima

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-570

Izvješće prijevoznika o izdavanju police (ranije Kartično izvješće o osiguranju)

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-6

Aplikacija za komutaciju

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-7

Zahtjev za intervenciju

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-8

Zahtjev za odobrenje nagodbe Odjeljak 8 (i)

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-801

Odricanje od usluge registriranom ili ovjerenom poštom za poslodavce i/ili prijevoznike osiguranja

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-802

Odricanje od usluge registriranom ili ovjerenom poštom za podnositelje zahtjeva i ovlaštene predstavnike

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac LS-9

Zahtjev za odobrenje odredbe

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac OWCP-04

Jedinstveni obrazac za naplatu

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac OWCP-1168

Obrazac za upis pružatelja

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac OWCP-1500

Obrazac zahtjeva za zdravstveno osiguranje

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac OWCP-16

Plan rehabilitacije i nagrada

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac OWCP-17

Potvrda o održavanju rehabilitacije

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac OWCP-20

Upitnik za povrat preplaćenih uplata

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Obrazac OWCP-44

Izvješće o akciji rehabilitacije

• Engleski
• Ured za programe kompenzacije radnika

Zahtjev suca za nagodbu