modello Modulo P142ER
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Rapporto dell'autista del medico dell'ospedale ER
Questo documento è un rapporto di guida compromessa del medico ospedaliero dal Dipartimento dei veicoli a motore del Connecticut. Il rapporto consente a qualsiasi medico di presentare, per iscritto, il nome, l'età, l'indirizzo, la data di nascita e la diagnosi di pazienti che hanno problemi di salute cronici che influiscono significativamente sulla loro capacità di operare in modo sicuro un veicolo a motore o vivendo periodi ricorrenti di inconscio incontrollato dal trattamento medico. I rapporti sono solo a scopo informativo, aiutando il commissario a far rispettare le leggi sui veicoli a motore di stato per determinare l'ammissibilità di operare un veicolo a motore. I campi richiesti includono il nome del paziente, l'indirizzo, la data di esame, il tipo e altre condizioni mediche, i commenti del medico e la certificazione, il nome del medico, la firma, il nome dell'ospedale, il numero di telefono, la data del rapporto, la specialità del medico, il numero di licenza, lo stato di emissione, lo stato del CDL/PS e il numero di licenza del conducente.
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