Forma TC 94-176 Kentucky

Respirare l'accensione dell'alcool Interlock

Questo documento è un Kentucky Transportation Cabinet forma, specificamente per la Divisione di Driver Licensing Interlock Program. Il modulo è composto da tre sezioni: la Sezione 1 raccoglie informazioni sul conducente/paziente, tra cui nome, recapiti e condizioni mediche; la Sezione 2 ha il conducente/paziente che autorizza il rilascio dei loro documenti medici al KYTC e al Tribunale distrettuale; e la Sezione 3 richiede la valutazione del medico della capacità del paziente di utilizzare un dispositivo di interblocco di accensione in base alla loro condizione medica e ai risultati di un test di funzione polmonare. Il medico deve fornire il loro nome, il titolo, il numero di telefono, l'indirizzo di posta, la diagnosi corrente del paziente, e il tipo e la data dell'ultimo test di funzione polmonare eseguito.

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