Modulo TC 94-182 Kentucky

Recensione medica Affidavit

Questo documento è un modulo di valutazione medica Affidavit utilizzato in Kentucky per i driver di segnalazione ritenuto in grado di operare in modo sicuro un veicolo a motore a causa di condizioni fisiche o mentali. Il modulo deve includere firme notarizzate di almeno due cittadini, ad eccezione di alcuni individui e entità autorizzati. La sezione 1 richiede informazioni sui conducenti, tra cui nome, numero di licenza, data di nascita e indirizzo. La sezione 2 richiede la segnalazione di informazioni individuali, compreso il loro titolo e i dettagli di contatto. Il motivo di credere che il conducente è incapace di guida sicura deve essere spiegato in dettaglio, tra cui qualsiasi comportamento di guida non sicuro, le condizioni conosciute che influenzano la guida e gli incidenti che portano al rapporto.

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modello Modulo TC 94-182

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