Forma MVL-24 Maine

Certificazione di lesioni cerebrali acquistate

Questo documento è un modulo di domanda per una carta non azionata emessa dal Maine Segretario di Stato Bureau of Motor Vehicles per gli individui con lesioni cerebrali acquisite. Il modulo richiede il nome della persona, la data di nascita, l'indirizzo di posta, il numero di telefono, e la firma di un neurologo o medico autorizzato attestante la diagnosi. Il richiedente è incaricato di inviare la domanda completata con un assegno di $5.00 o ordine di denaro all'indirizzo fornito. La carta non fornisce privilegi di guida e non può essere utilizzata come identificazione.

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Forma MVL-24

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