modello Modulo LIC112
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Questo documento è un modulo di domanda per i residenti del Massachusetts. Esso comprende varie sezioni come tipo di servizio, informazioni applicabili, informazioni demografiche richieste, e la certificazione e la firma del richiedente. Il richiedente ha bisogno di fornire dettagli come tipo di servizio, cognome, primo nome, suffisso di nome medio, data di nascita, numero di licenza dell'esperto o del driver corrente del Massachusetts (se applicabile), numero di sicurezza sociale, indirizzo residenziale, indirizzo di posta, e-mail, tipo di telefono e numero, informazioni di contatto di emergenza (opzionale), Genere, colore degli occhi, altezza, stato militare, organizzazione e registrazione del donatore e la certificazione e la firma. Il richiedente deve rivedere il modulo di domanda e giurare che le informazioni fornite sono vere e corrette.
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