modello Modulo D4
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Un individuo chiamato (nome del paziente) sta cercando una rinuncia dal Dipartimento di Sicurezza Pubblica del Minnesota per la guida di autobus della scuola intrastatale, a seguito di un esame oculista. Il rapporto richiede informazioni sull'impatto della condizione diabetica del paziente sulla salute visiva. L'esame dell'oftalmologo dovrebbe rispondere alle seguenti domande circa lo stato della retinopatia proliferativa instabile, l'acuità visiva lontana Snellen (Left: 20/ Right: 20/), i campi orizzontali in Degree per ogni occhio (Left Eye: ______ Right Eye: ____cu_ BothEyes: _______________________________________________________________________________________________________ L'oftalmologo dovrebbe anche fornire il loro nome, nome ufficio/clinico, numero di telefono, firmare il rapporto e assicurarsi che sia stato esaminato entro i sei mesi precedenti.
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