Forma D4 Minnesota

Rapporto di esame dell'oftalmologo

Un individuo chiamato (nome del paziente) sta cercando una rinuncia dal Dipartimento di Sicurezza Pubblica del Minnesota per la guida di autobus della scuola intrastatale, a seguito di un esame oculista. Il rapporto richiede informazioni sull'impatto della condizione diabetica del paziente sulla salute visiva. L'esame dell'oftalmologo dovrebbe rispondere alle seguenti domande circa lo stato della retinopatia proliferativa instabile, l'acuità visiva lontana Snellen (Left: 20/ Right: 20/), i campi orizzontali in Degree per ogni occhio (Left Eye: ______ Right Eye: ____cu_ BothEyes: _______________________________________________________________________________________________________ L'oftalmologo dovrebbe anche fornire il loro nome, nome ufficio/clinico, numero di telefono, firmare il rapporto e assicurarsi che sia stato esaminato entro i sei mesi precedenti.

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Moduli per la richiesta della patente di guida

Nella maggior parte dei paesi, è obbligatorio avere una patente di guida prima di mettersi in viaggio. Ottenere una patente di guida è un traguardo importante per chiunque voglia guidare un'auto.

Modulo D4 è uno dei moduli di domanda di patente di guida che sono documenti utilizzati per raccogliere informazioni da persone che vogliono richiedere una patente di guida. Di solito contiene campi per il nome del richiedente, la data di nascita, il numero ID, le informazioni di contatto, nonché la cronologia e l'esperienza della patente di guida.

CARATTERISTICHE

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