Modulo CRED14 Mississippi

Modulo di certificazione medico

MODERNIZZAZIONE DI MSDPS

Questo documento è un Mississippi Department of Public Safety Physician Certification Form. Il modulo include informazioni sul paziente come nome, data di nascita e numero di patente di guida. Il modulo richiede anche al medico di certificare se il paziente è stato diagnosticato con il diabete o con disturbi dell'udito, e se è così, di specificare il tipo. Per i pazienti diabetici, il medico deve indicare se sono a carico dell'iniezione, controllato dalla dieta o dipendente orale. Per i pazienti affetti da disturbi acustici, il medico deve confermare che il paziente soddisfa i requisiti di perdita dell'udito per un indicatore driver acuto-migliorato. Il modulo comprende anche una sezione per le persone con disabilità e richiede al medico di certificare se il richiedente soddisfa determinate condizioni che limitano la loro mobilità. Il modulo deve essere firmato dal medico e include i campi per il loro nome, la firma, la data e il numero di licenza medica.

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Modulo CRED14

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