Forma VS-017 Vermont

Valutazione della vista del conducente

Per essere completato su richiesta DMV e/o per avere la restrizione degli occhiali rimosso dalla licenza dei driver Vermont.

Il documento è un modulo per valutare la vista di un richiedente al fine di ottenere o rinnovare la licenza di un operatore Vermont. I candidati devono sottoporsi ad un esame da parte di un optometrista o oftalmologo autorizzato per determinare il loro stato di vista. Il modulo include sezioni per le informazioni personali del richiedente, come nome, indirizzo di posta e di residenza, numero di patente di guida, data di nascita, luogo di nascita e dettagli di contatto. La forma richiede anche risposte per quanto riguarda il coordinamento oculare, campo visivo, visione del colore e acuità visiva. L'optometrista / oftalmologo è tenuto a indicare la loro opinione professionale sulla vista del richiedente sulla base dei risultati dell'esame e fornire il loro nome stampato, numero di licenza, stato di licenza, indirizzo, titolo, numero di telefono e firma.

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modello Modulo VS-017

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