modello Forma 735-6659
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Si è verificato un incidente [NAME OF STREET, ROAD O ROUTE] su CRASH DATE tra un driver assicurato e non assicurato. L'ora dell'incidente e' stato il giorno della settimana dopo giorno. La posizione dell'incidente era in COUNTY CITY NAME [OR NEAREST CITY], con la distanza dalla città più vicina essendo MILES N S E W. Il rapporto è un modulo DMV compilato da una compagnia di assicurazione per informarli sull'incidente non assicurato. Non ci sono state ferite riportate nell'incidente.
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