エージェンシー: 労働者災害補償プログラム局

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フォーム CA-1

連邦従業員の支払い/補償の継続のためのトラウマティック傷害およびクレームの通知

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フォーム CA-1031

請求者サポートを検証するためのレター

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フォーム CA-1074

死刑発達における両親への手紙

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フォーム CA-1108

ロングフォームの回復文字の声明

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フォーム CA-1122

ショートフォームによる回復手紙の声明

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フォーム CA-17

デューティーステータスレポート

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フォーム CA-2

労働災害および補償請求の請求について

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フォーム CA-2231

退職補助金請求

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フォーム CA-278

戦争ハザード補償法に基づく利益支払いとクレームの償還請求の請求

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フォーム CA-2a

労働災害および補償請求の請求について

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フォーム CA-35

労働疾病に対するクレームの対応に必要な証拠

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フォーム CA-40

連邦従業員の補償法の死亡率の支払いの受給者の指定 5 米国C. § 8102a

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フォーム CA-41

連邦従業員の補償法第8102aの死亡率に基づく生存者の利益のための主張

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フォーム CA-42

FECA セクション 8102a の死亡率の目的のための従業員の死の公式通知

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フォーム CA-5

ウィドウ、ウィドワー、および/または子供による補償の主張

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フォーム CA-5b

両親、兄弟、システラー、GrandParents、またはGrandChildrenによる報酬の請求

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フォーム CA-6

スーパーバイザーの死亡報告

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フォーム CA-7a

時間分析 フォーム、支払済休暇の取得を含む補償を請求するために使用される

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フォーム CA-7b

買戻し(LBB)ワークシート/認証と選挙

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フォームCM-2907

換気研究報告書

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フォームCM-623

代表ペイリーレポート

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形態 CM-623S

代表ペイリーレポート

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フォームCM-787

フィジシャン/メディカルオフィサーの声明

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フォームCM-893

医療の必要性の証明書

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フォームCM-908

利益支払の終了、懸濁液、減少または増加に関するお知らせ

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フォームCM-910

ペイリーとして選択される要求

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フォームCM-911

利点のためのマイナーの主張 ブラックランの利点法の下で

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フォームCM-911a

雇用の歴史

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フォームCM-912

黒い肺の利点法に基づく利点のためのサバイバーのフォーム

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フォームCM-913

石炭鉱山の仕事および他の雇用の記述

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フォームCM-929

あなたの黒い肺のメリットに影響を与えるかもしれない変更のレポート

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形態 CM-929P

あなたの黒い肺のメリットに影響を与えるかもしれない変更のレポート

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フォームCM-933

ロエントジェノグラフィ 通訳

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フォームCM-933b

Roentgenographic質の読解

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フォームCM-936

医療情報(ブラックルンの利点)のリリースのための認可

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フォームCM-972

米国労働省が実施するブラック・ルン・クレーム・プロセッシングにおける代表者料金の承認申請

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フォームCM-981

スクール公式認定

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フォームCM-988

石炭鉱山労働者の肺症の医学の歴史そして検査

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フォームEE-1

従業員の主張

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フォームEE-2

サバイバーのクレーム

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フォームEE-3

雇用の歴史

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フォームEE-4

雇用の歴史 アフィダヴィット

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フォーム EE-7

医学の条件

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フォーム LS-1

検査・治療のご依頼

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フォーム LS-18

事前学習声明

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フォーム LS-200

業績報告

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フォーム LS-201

従業員の怪我や死亡の通知

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フォーム LS-202

雇用主の怪我や職業病気の最初の報告

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フォーム LS-203

従業員の報酬請求

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フォーム LS-204

物理学者の補足レポートに参加する

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フォーム LS-206

賞なし報酬の支払い

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フォーム LS-207

報酬の制限について

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フォーム LS-208

最終的な支払いまたは補償金の支払いの停止に関するお知らせ

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フォーム LS-210

労働災害・労働災害の雇用主補報告書

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フォーム LS-262

死の利益のための主張

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フォーム LS-265

葬儀の証明

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フォーム LS-266

学生のための死の利益の継続のためのアプリケーション

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フォーム LS-267

クラマントの声明

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フォーム LS-271

自己保険の適用

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フォーム LS-272

長距離保険(キャリア)の書き方

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フォーム LS-274

保険キャリアや自保険雇用者の傷害体験報告

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形態 LS-275ic

契約・承継(保険会社)

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フォーム LS-275si

契約と取組(自己保険社員)

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フォーム LS-276

敷金決定のための適用。 国家保証基金長海岸保安因子チャート

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フォーム LS-33

第三者の行動原因の妥協の承認

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フォーム LS-4

委任料の承認の要求

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フォーム LS-426

決算説明会資料請求

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フォーム LS-5

特別資金救済申請

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フォーム LS-513

支払いの報告

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フォーム LS-570

保険の発行のキャリア報告書(旧カードレポート)

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フォーム LS-6

通勤申請

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フォーム LS-7

介入依頼

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フォーム LS-8

決済承認要求セクション 8(i)

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フォーム LS-801

雇用主および/または保険会社のための登録または認定郵便によるサービスの免除

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フォーム LS-802

申請者および認定代理人の登録または認定郵便によるサービスの免除

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フォーム LS-9

固定承認の要求

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フォーム OWCP-04

ユニフォーム請求フォーム

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フォーム OWCP-1168

プロバイダーの登録フォーム

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フォーム OWCP-1500

健康保険クレームフォーム

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フォーム OWCP-16

リハビリテーション計画と賞

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フォーム OWCP-17

リハビリテーションメンテナンス証明書

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フォーム OWCP-20

過払い回復アンケート

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フォーム OWCP-44

リハビリテーション行動報告

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決済審査依頼