VS- 113 Vermont forma

Medicinos vertinimo ataskaita

Pildo licenciją turintis gydytojas, kreipdamasis dėl nuolatinio neįgaliesiems skirtų automobilių stovėjimo aikštelių, neįgaliesiems skirtų plokščių ir (arba) kai skyrius prašo medicininės formos, kuri turi būti pateikta motorinių transporto priemonių skyriui.

Universal Medical Evaluation Form for Vermont Department of Motor Vehicles, - Pildoma dėl prašymo priežasties: licencijos, leidimo, II tipo autobusų mokyklos patvirtinimo, departamento prašymo arba naujos (atnaujintos) sveikatos būklės, - A skirsnis: paciento vardas, pavardė (pavadinimas), pašto adresas, fizinis adresas, lytis, gimimo data, socialinio draudimo numeris, VT vairuotojo pažymėjimas (asmens tapatybės numeris) ir teisingumo patvirtinimas, - B skyrius: anamnezėje yra tokios būklės, kaip traukuliai, vėžys, stuburo trauma, hipertenzija, diabetas, LOPL, artritas, degeneracinė sąnarių liga, psichikos sutrikimas, amputacija ir jos pastovumas arba būklė, - C skirsnis: neįgaliųjų automobilių stovėjimo aikštelių negalios tipas, - D skirsnis: medicinos gydytojo nuomonė dėl paciento gebėjimo vairuoti, - E skirsnis: medicinos gydytojo pažymėjimas, pasirašytas licenciją turinčio gydytojo, gydytojo padėjėjo arba slaugytojo gydytojo