modelo Forma P142ER
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Este documento é um relatório do motorista prejudicado do médico do hospital do Departamento de veículos a motor de Connecticut. O relatório permite que qualquer médico apresente, por escrito, o nome, a idade, o endereço, a data de nascimento e o diagnóstico de pacientes que têm problemas de saúde crônicos impactando significativamente sua capacidade de operar com segurança um veículo motorizado ou experimentando períodos recorrentes de inconsciência descontroladas pelo tratamento médico. Os relatórios são apenas para fins informativos, ajudando o comissário a impor leis do veículo motorizado estatal na determinação da elegibilidade para operar um veículo motorizado. Os campos exigidos incluem nome do paciente, endereço, data de exame, tipo e outra deficiência ou condição médica, comentários e certificação do médico, nome do médico, assinatura, nome do hospital, número de telefone, data de relatório, especialidade do médico, número de licença, estado de emissão, estado de CDL/PS e número de licença do motorista.
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