Forma TC 94-176 Kentucky

Respiração de Ignição de Álcool Intertravamento

Este documento é um formulário do Gabinete de Transporte de Kentucky, especificamente para o Programa de Interlock de Ignição de Licenciamento de Driver. O formulário consiste em três seções: a Seção 1 reúne informações de motorista/paciente, incluindo nome, detalhes de contato e condição médica; a Seção 2 tem o motorista/paciente autorizando a liberação de seus registros médicos para KYTC e Tribunal Distrital; e a Seção 3 requer uma avaliação médica da capacidade do paciente de usar um dispositivo de bloqueio de ignição com base em sua condição médica e resulta de um teste de função pulmonar. O médico deve fornecer seu nome, título, número de telefone, endereço de correspondência, diagnóstico atual do paciente e o tipo e data do último teste de função pulmonar realizado.

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