Forma TC 94-182 Kentucky

Revisão médica Affidavit

Este documento é um formulário de revisão médica Affidavit usado em Kentucky para relatar motoristas acredita-se ser incapaz de operar com segurança um veículo motorizado devido a condições físicas ou mentais. O formulário deve incluir assinaturas autenticadas de pelo menos dois cidadãos, exceto para certos indivíduos autorizados e entidades. A Seção 1 requer informações de driver, incluindo nome, número de licença, data de nascimento e endereço. A Seção 2 requer informações individuais, incluindo o seu título e detalhes de contato. A razão para acreditar que o motorista é incapaz de condução segura deve ser explicada em detalhes, incluindo qualquer comportamento de condução inseguro testemunhado, condições conhecidas que afetam a condução, e incidentes que levam ao relatório.

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