Formulário DR-11 Mississippi

Formulário médico

Este documento é um Formulário de Reportagem Inicial para uma avaliação médica de um candidato para uma licença de driver Mississippi. O formulário inclui seções que exigem a assinatura, informações pessoais e autorização do paciente para a liberação de informações médicas ao Departamento de Segurança Pública. Secção C explica que o exame é necessário devido às disposições do Código Mississippi. Secção D requer que o médico reporte quaisquer distúrbios ou deficiências diagnosticadas, incluindo histórico de convulsões. O documento também inclui uma renúncia para certas condições de apreensão. As informações de assinatura e contato do médico são necessárias no final.

Marcas de pesquisa

COMO

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