modelo Formulário CRED14
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MSDPS MODERNIZAÇÃO USE PROCESSO
Este documento é um formulário de certificação médico de segurança pública do Departamento de Mississippi. O formulário inclui informações do paciente, como nome, data de nascimento e número de carteira de motorista. O formulário também requer que o médico ateste se o paciente foi diagnosticado com diabetes ou deficiência auditiva, e se assim for, para especificar o tipo. Para pacientes diabéticos, o médico deve indicar se eles são dependentes de injeção, dieta controlada ou dependente oral. Para pacientes com deficiência auditiva, o médico deve confirmar que o paciente atende aos requisitos de perda auditiva para um indicador de Driver com deficiência auditiva. O formulário também inclui uma secção para pessoas com deficiência e exige que o médico atente se o requerente cumprir determinadas condições que limitam a sua mobilidade. O formulário deve ser assinado pelo médico e inclui campos para seu nome, assinatura, data e número de licença médica.
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