Formulário DSMV 643 New Hampshire

Aplicação médica de indicação de distúrbios

Este documento é um formulário usado pelo Departamento de Segurança de New Hampshire, Divisão de Veículos a motor, para adicionar uma indicação medicamente reconhecida de Distúrbio de espectro de autismo a carteira de motorista ou cartão de identificação de um indivíduo. O candidato deve fornecer sua licença de driver atual ou informações de identificação não-driver, data de nascimento, endereço e assinatura. Um médico licenciado deve completar uma seção de certificação, atestando o diagnóstico de Distúrbio de Espectro Autismo. A forma inclui uma renúncia, advertindo contra a falsa conclusão sob pena de lei.

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