Esta declaração destina-se a registar um veículo de três ou quatro rodas fabricado antes de 31 de Dezembro de 1992, em Arkansas. O candidato fornece seu nome impresso, endereço, cidade, estado e código postal. A descrição do veículo inclui o ano, o modo de veículo, fazer e número de identificação do veículo (VIN). O requerente certifica que nenhuma evidência documental da compra permanece e o veículo foi fabricado antes da data especificada.
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