Formularul 3881-A

ACH Vendor/Miscellanous Înscrierea plăților - HCTC

Rev. mai 2017

Prezentul document este instrucţiuni pentru completarea formularului 3881-A, utilizat pentru stabilirea plăţilor automate la Casa de Clearing (ACH) cu o înregistrare addendum procesată prin programul de depunere directă. Acesta include secțiuni pentru informarea agențiilor, informații privind beneficiarul plății/companiilor și informații privind instituția financiară. Secţiunea de informaţii a agenţiei conţine numele şi adresa agenţiei federale de programe care a provenit din plăţile vânzătorului/diverse, identificatorul agenţiei, codul locaţiei, numele persoanei de contact şi numărul de telefon şi formatul ACH. Secțiunea de informații privind beneficiarul plății/compania include numele și adresa beneficiarului plății sau a administratorului Planului de Sănătate (HPA), numărul de identificare al asigurărilor sociale sau contribuabilului, persoana de contact și numărul de telefon, precum și verificarea numărului de cont al depozitarului și a tipului de cont. Secțiunea de informații privind instituția financiară include numele și adresa instituției financiare a beneficiarului plății/al societății, numele coordonatorului ACH și numărul de telefon, numărul de tranzit de rutare de nouă cifre, numărul contului depozitarului și tipul contului. De asemenea, este necesară semnătura, titlul și numărul de telefon al funcționarului instituției financiare corespunzătoare.