Форма VS-113 Вермонт

Медицинский отчет об оценке

Заполняется лицензированным врачом при подаче заявления на постоянную парковку с ограниченными возможностями, номерные знаки с ограниченными возможностями и / или когда медицинская форма запрашивается отделом для подачи в Департамент транспортных средств.

Универсальная медицинская форма оценки для Департамента транспортных средств Вермонта, - Заполняется по причине подачи заявки: лицензия, разрешение, одобрение школьного автобуса (тип II), запрос на отделение или новое / обновленное медицинское состояние; - Раздел А: имя пациента, почтовый адрес, физический адрес, пол, дата рождения, номер социального страхования, водительское удостоверение VT / номер удостоверения личности и подтверждение правдивости; - Раздел B: история болезни с такими состояниями, как судороги, рак, травмы позвоночника, гипертония, диабет, ХОБЛ, артрит, дегенеративное заболевание суставов, психиатрическое расстройство, ампутация и ее постоянство или состояние, - Раздел С: тип инвалидности для инвалидных парковочных мест, Раздел D: мнение медицинского эксперта относительно пригодности пациента к вождению; Раздел E: Свидетельство медицинского эксперта, подписанное лицензированным врачом, помощником врача или медсестрой