hamburger-menu icon
เลือกภาษา

CM-936 Authorization for Release of Medical Records – Fillable PDF

  1. ภาษา ภาษาอังกฤษ
  2. ประเทศ สหรัฐอเมริกา
  3. แผนก กรมแรงงาน
  4. หน่วยงาน สำนักงานโครงการเงินทดแทน
CM-936 Authorization for Release of Medical Records – Fillable PDF

The CM-936 is the official Authorization for Release of Medical Records used by the U.S. Department of Labor’s Office of Workers' Compensation Programs. It allows the agency to obtain medical information needed to process workers‑compensation claims.

What Is the CM-936 Form?

This form grants permission for physicians, hospitals, or other health providers to share a claimant’s medical records with the Department of Labor. It is required for both active claimants and the estates of deceased miners.

How to Complete the CM-936 Online with Formize

Instead of downloading the PDF and editing it in a separate program, you can fill the form directly on our site using the Formize PDF Filler app. Follow the simple steps below:

  • Step 1: Click the "Fill out this form" button on this page.
  • Step 2: Wait a few seconds while the Formize PDF Filler loads the CM-936 document.
  • Step 3: Enter the requested information in each fillable field. The interface highlights required fields.
  • Step 4: Review your entries for accuracy.
  • Step 5: Click Submit to download a completed PDF or print it for mailing.

Common Mistakes to Avoid

Even a small error can delay your workers‑compensation claim. Keep these tips in mind:

  • Do not leave required fields blank – the form will not validate.
  • Use the exact legal name as it appears on the claimant’s identification.
  • Provide a current address and a reliable phone number for follow‑up.
  • Sign the form in the designated signature box; an electronic signature is accepted when using Formize.
  • Check the date format (MM/DD/YYYY) before submitting.

Where to Submit the Completed Form

After you have saved the completed CM-936 PDF, mail it to the Office of Workers' Compensation Programs at the address listed on the form, or upload it through the Department of Labor’s online portal if you have an account.

Need help? Review the FAQs below or contact your local workers’ compensation office for additional guidance.

คำถามที่พบบ่อย
  • Who needs to fill out the CM-936 form?

    Any claimant or the estate of a deceased miner who needs the Department of Labor to obtain medical records for a workers‑compensation claim.

  • Can I sign the CM-936 electronically?

    Yes. The Formize PDF Filler accepts electronic signatures that are legally valid for this form.

  • What if I make a mistake after submitting?

    Download a fresh copy of the CM-936, correct the error, and resend the revised PDF to the Office of Workers' Compensation Programs.

  • Is there a filing fee for the CM-936?

    No. The authorization form is free of charge; however, there may be fees for obtaining medical records from providers.

  • How long does it take for the Department of Labor to process the form?

    Processing time varies, but once the completed CM-936 is received, the agency typically reviews it within 10‑15 business days.

  • Can I submit the CM-936 by email?

    The Department of Labor prefers a mailed hard copy, but some regional offices accept a scanned PDF via secure email. Check the address on the form for details.

  • Do I need a notary for the CM-936?

    No notarization is required; a valid signature (handwritten or electronic) is sufficient.

ทำอย่างไร

วิธีกรอก CM-936 form ฟรีทางออนไลน์ใน 5 ขั้นตอนง่ายๆ:

  1. 1
    Click the Fill Out Button
    Press the "Fill out this form" button on the page to launch the Formize PDF Filler.
  2. 2
    Wait for the Form to Load
    The CM-936 document will appear in the browser within a few seconds.
  3. 3
    Enter Your Information
    Complete each highlighted field with accurate data. Required fields are marked with an asterisk.
  4. 4
    Review and Sign
    Double‑check all entries, then add your electronic signature in the signature box.
  5. 5
    Download or Print
    Click "Submit" to download the finished PDF or print it for mailing to the Department of Labor.
สร้างแอป PDF Filler
เกี่ยวกับ

แบบฟอร์มกระทรวงแรงงาน (DOL)

CM-936 form เป็นหนึ่งในแบบฟอร์มอย่างเป็นทางการที่กระทรวงแรงงานสหรัฐอเมริกาและหน่วยงานต่างๆ ใช้เพื่อรวบรวมข้อมูล บริหารจัดการโครงการ และบังคับใช้กฎหมายและข้อบังคับที่เกี่ยวข้องกับแรงงาน Department of Labor เป็นหน่วยงานบริหารของรัฐบาลกลางที่รับผิดชอบในการส่งเสริมและปกป้องสวัสดิการของคนงาน รับรองแนวปฏิบัติในการจ้างงานที่เป็นธรรม และดูแลด้านต่างๆ ของแรงงานและการจ้างงานในสหรัฐอเมริกา

นี่คือตัวอย่างแบบฟอร์มของกระทรวงแรงงาน:

การตรวจสอบสิทธิ์ในการจ้างงาน (แบบฟอร์ม I-9): แม้ว่าแบบฟอร์ม I-9 จะอยู่ภายใต้การดูแลของ U.S. Citizenship and Immigration Services (USCIS) แต่แบบฟอร์ม I-9 มักจะเกี่ยวข้องกับกระทรวงแรงงาน นายจ้างใช้ข้อมูลนี้เพื่อตรวจสอบตัวตนและคุณสมบัติในการจ้างงานของบุคคลที่จ้างงานในสหรัฐอเมริกา

แบบฟอร์มพระราชบัญญัติการลาเพื่อการรักษาครอบครัวและการรักษา (FMLA): แผนกค่าจ้างและชั่วโมงของ DOL เป็นผู้ดูแล FMLA และแบบฟอร์มต่างๆ ใช้เพื่อดำเนินการและปฏิบัติตามบทบัญญัติของกฎหมายของรัฐบาลกลางนี้ รวมถึงการรับรองการดูแลสุขภาพ แบบฟอร์มผู้ให้บริการและแบบฟอร์มประกาศเรื่องคุณสมบัติและสิทธิ์และความรับผิดชอบของ FMLA

แบบฟอร์มการบริหารความปลอดภัยและอาชีวอนามัย (OSHA): OSHA ซึ่งเป็นแผนกหนึ่งของ DOL กำหนดให้นายจ้างบางรายเก็บบันทึกการบาดเจ็บและการเจ็บป่วยจากการทำงานโดยใช้แบบฟอร์ม เช่น แบบฟอร์ม OSHA 300, แบบฟอร์ม OSHA 300A และ OSHA แบบฟอร์ม 301

แบบฟอร์มประกันการว่างงาน: ฝ่ายบริหารการจ้างงานและการฝึกอบรมของ DOL ดูแลโครงการประกันการว่างงาน (UI) และหน่วยงานด้านแรงงานของรัฐใช้แบบฟอร์มต่างๆ เพื่อจัดการและดำเนินการเรียกร้องผลประโยชน์ UI

แบบฟอร์มการปฏิบัติตามค่าจ้างและชั่วโมง: แผนกค่าจ้างและชั่วโมงของ DOL บังคับใช้กฎหมายแรงงานต่างๆ รวมถึงพระราชบัญญัติมาตรฐานแรงงานที่เป็นธรรม (FLSA) และพระราชบัญญัติการลาเพื่อการรักษาพยาบาลและครอบครัว (FMLA) นายจ้างอาจจำเป็นต้องใช้แบบฟอร์มเฉพาะเพื่อรักษาการปฏิบัติตามกฎหมายเหล่านี้ เช่น บันทึกชั่วโมงทำงาน อัตราค่าจ้าง และข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง

ตัวอย่างเหล่านี้แสดงถึงหมวดหมู่ทั่วไปของแบบฟอร์มของกระทรวงแรงงาน แต่มีแบบฟอร์มอื่นๆ อีกมากมายที่ DOL และหน่วยงานต่างๆ ใช้เพื่อดำเนินการความรับผิดชอบที่เกี่ยวข้องกับแรงงานและการจ้างงาน แบบฟอร์มเฉพาะที่จำเป็นอาจแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับโปรแกรม กฎระเบียบ หรือการบังคับใช้ที่เกี่ยวข้อง ขอแนะนำให้เยี่ยมชมเว็บไซต์อย่างเป็นทางการของกระทรวงแรงงานสหรัฐอเมริกา (www.dol.gov) หรือปรึกษากับหน่วยงาน DOL หรือผู้เชี่ยวชาญด้านกฎหมายที่เกี่ยวข้องเพื่อรับข้อมูลที่ถูกต้องและทันสมัย ข้อมูลวันที่เกี่ยวกับแบบฟอร์ม DOL เฉพาะที่เกี่ยวข้องกับความต้องการด้านแรงงานหรือข้อกำหนดการปฏิบัติตามข้อกำหนดของคุณ

คุณสมบัติ

PDF ฟิลเลอร์

วิธีที่ง่ายที่สุดในการกรอกแบบฟอร์ม PDF ทางออนไลน์

  • กรอก CM-936 form อย่างรวดเร็ว
    กำลังมองหาวิธีเติม CM-936 form ทางออนไลน์อย่างรวดเร็วอยู่ใช่ไหม ด้วยตัวกรอกแบบฟอร์ม PDF ออนไลน์ฟรีของเรา คุณจะรู้วิธีแก้ไขและกรอกเอกสาร PDF นี้ในเวลาไม่ถึงนาที
  • โปรแกรมแก้ไข PDF ออนไลน์ที่ใช้งานง่าย
    เบื่อกับการพิมพ์ไฟล์ PDF เพื่อให้คุณสามารถแก้ไขได้ก่อนที่จะสแกนซ้ำและส่งกลับหรือไม่? แก้ไขเอกสาร PDF ออนไลน์ฟรี ใช้โปรแกรมแก้ไข PDF ออนไลน์ของเราเพื่อประหยัดเวลาและกระดาษ
  • เครื่องมือที่ยอดเยี่ยมสำหรับทุกแพลตฟอร์ม
    สงสัยวิธีเติม CM-936 form บน Mac หรืออาจใช้ตัวเติม PDF ฟรีได้อย่างไร เครื่องมือ PDF ออนไลน์ของเราทำงานได้บนทุกแพลตฟอร์ม
  • การจัดเก็บไฟล์ที่ปลอดภัย
    ไฟล์ "CM-936 form" ที่เสร็จสมบูรณ์จะถูกจัดเก็บไว้ในฐานข้อมูลที่ปลอดภัยซึ่งจัดการโดย Amazon Cloud hosting คุณสามารถลบไฟล์ของคุณออกจากระบบของเราได้ตลอดเวลา ไม่ว่าในกรณีใด ไฟล์เหล่านี้จะถูกลบโดยอัตโนมัติหลังจากผ่านไป 24 ชั่วโมง
  • สนทนากับ CM-936 form
    แชทกับ "CM-936 form" บน Chatize ที่เป็นผู้ช่วยอ่าน PDF ฟรี ถามคำถามและรับคำตอบจาก "CM-936 form" เพียงคลิกที่ปุ่ม แชทด้วยเอกสาร ด้านบน

ลบเซสชันการบรรจุ

ลบเซสชันการกรอกข้อมูลที่เลือกหรือไม่?ในกรณีนี้ความคืบหน้าในการกรอกแบบฟอร์มจะหายไป

ลบเซสชันการแก้ไข

ลบเซสชันการแก้ไขที่เลือกหรือไม่ ในกรณีนี้ ความคืบหน้าในการสร้างและแก้ไขแบบฟอร์มจะหายไป