Hãng: Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-1

Thông báo của nhân viên liên bang về chấn thương và yêu cầu tiếp tục trả lương/bồi thường

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-1031

Thư gửi người phụ thuộc để xác minh hỗ trợ người yêu cầu bồi thường

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-1074

Thư gửi phụ huynh trong quá trình phát triển khiếu nại tử vong

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-1108

Tuyên bố thư thu hồi có mẫu dài

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-1122

Tuyên bố thư thu hồi với mẫu đơn ngắn

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-17

Báo cáo tình trạng nhiệm vụ

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-2

Thông báo về bệnh nghề nghiệp và yêu cầu bồi thường

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-2231

Yêu cầu bồi hoàn được hỗ trợ tái tuyển dụng

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-278

Yêu cầu hoàn trả các khoản thanh toán lợi ích và chi phí khiếu nại theo Đạo luật bồi thường rủi ro chiến tranh

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-2a

Thông báo về bệnh nghề nghiệp và yêu cầu bồi thường

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-35

Bằng chứng cần thiết để hỗ trợ yêu cầu bồi thường bệnh nghề nghiệp

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-40

Chỉ định người nhận thanh toán tiền thưởng tử vong của Đạo luật bồi thường cho nhân viên liên bang theo 5 U.S.C. § 8102a

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-41

Yêu cầu quyền lợi người sống sót theo Đạo luật bồi thường cho nhân viên liên bang Mục 8102a Tiền thưởng tử vong

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-42

Thông báo chính thức về cái chết của nhân viên vì mục đích của FECA Mục 8102a Tiền thưởng tử vong

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-5

Yêu cầu bồi thường của góa phụ, góa vợ và/hoặc trẻ em

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu Ca-5b

Yêu cầu bồi thường của cha mẹ, anh em, người thân, ông bà hoặc cháu

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-6

Báo cáo của Giám sát viên chính thức về cái chết của nhân viên

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-7a

Mẫu phân tích thời gian, được sử dụng để yêu cầu bồi thường, bao gồm mua lại thời gian nghỉ có lương

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CA-7b

Bảng tính Leave Buy Back (LBB) /Chứng nhận và Bầu cử

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-2907

Báo cáo Nghiên cứu Thông khí

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-623

Báo cáo Người nhận thanh toán đại diện

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-623S

Báo cáo Người nhận thanh toán đại diện

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-787

Tuyên bố của bác sĩ/nhân viên y tế

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-893

Giấy chứng nhận nhu cầu y tế

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-908

Thông báo chấm dứt, đình chỉ, giảm hoặc tăng các khoản thanh toán phúc lợi

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-910

Yêu cầu được chọn làm người nhận thanh toán

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-911

Yêu cầu của thợ mỏ về lợi ích theo Đạo luật Lợi ích Phổi Đen

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-911a

Lịch sử việc làm

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-912

Mẫu đơn của người sống sót cho các quyền lợi theo Đạo luật về Quyền lợi Phổi Đen

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-913

Mô tả công việc mỏ than và việc làm khác

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-929

Báo cáo về những thay đổi có thể ảnh hưởng đến lợi ích phổi đen của bạn

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-929P

Báo cáo về những thay đổi có thể ảnh hưởng đến lợi ích phổi đen của bạn

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-933

Giải thích Roentgengraphic

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-933b

Đọc lại chất lượng Roentgengraphic

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-936

Ủy quyền công bố thông tin y tế (Lợi ích phổi đen)

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-972

Đơn xin Phê duyệt Phí Đại diện trong Thủ tục Yêu Cầu Phổi Đen do Bộ Lao Động Hoa Kỳ tiến hành

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-981

Chứng nhận của Cán bộ Trường

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu CM-988

Lịch sử y tế và kiểm tra bệnh viêm phổi do lao động mỏ than

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu EE-1

Yêu cầu của nhân viên

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu EE-2

Yêu cầu của người sống sót

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu EE-3

Lịch sử việc làm

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu EE-4

Bản tuyên thệ lịch sử việc làm

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu EE-7

Yêu cầu y tế

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-1

Yêu cầu khám và/hoặc điều trị

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-18

Tuyên bố trước phiên điều trần

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-200

Báo cáo thu nhập

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-201

Thông báo về thương tích hoặc tử vong của nhân viên

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-202

Báo cáo đầu tiên của chủ lao động về thương tích hoặc bệnh nghề nghiệp

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-203

Yêu cầu bồi thường của nhân viên

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-204

Báo cáo bổ sung của bác sĩ tham dự

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-206

Thanh toán bồi thường mà không có giải thưởng

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-207

Thông báo về việc phản đối quyền bồi thường

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-208

Thông báo về việc thanh toán cuối cùng hoặc đình chỉ thanh toán bồi thường

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-210

Báo cáo bổ sung của chủ lao động về tai nạn hoặc bệnh nghề nghiệp

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-262

Yêu cầu trợ cấp tử vong

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-265

Chứng nhận chi phí tang lễ

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-266

Đơn xin tiếp tục trợ cấp tử vong cho sinh viên

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-267

Tuyên bố của người khiếu nại

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-271

Đơn đăng ký tự bảo hiểm

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-272

Đơn xin viết Bảo hiểm Longshore (Carriers)

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-274

Báo cáo kinh nghiệm thương tích của người vận chuyển bảo hiểm hoặc chủ lao động tự bảo hiểm

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-275iC

Thỏa thuận và cam kết (Hãng vận chuyển bảo hiểm)

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-275Si

Thỏa thuận và cam kết (Người sử dụng lao động tự bảo hiểm)

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-276

Đơn xin xác định tiền gửi bảo đảm. Quỹ Bảo lãnh Nhà nước Biểu đồ Yếu tố An ninh Longshore

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-33

Phê duyệt Thỏa hiệp nguyên nhân hành động của người thứ ba

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-4

Yêu cầu phê duyệt phí luật sư

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-426

Yêu cầu thông tin thu nhập

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-5

Đơn xin cứu trợ quỹ đặc biệt

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-513

Báo cáo thanh toán

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-570

Báo cáo phát hành hợp đồng bảo hiểm của hãng vận chuyển (trước đây là Báo cáo thẻ bảo hiểm)

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-6

Ứng dụng chuyển đổi

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-7

Yêu cầu can thiệp

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-8

Yêu cầu phê duyệt giải quyết Mục 8 (i)

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-801

Từ bỏ dịch vụ bằng thư đã đăng ký hoặc được chứng nhận cho người sử dụng lao động và/hoặc hãng bảo hiểm

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-802

Từ bỏ dịch vụ bằng thư đã đăng ký hoặc có chứng nhận cho người khiếu nại và đại diện được ủy quyền

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu LS-9

Yêu cầu phê duyệt quy định

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu OWCP-04

Mẫu thanh toán đồng nhất

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu OWCP-1168

Mẫu đăng ký nhà cung cấp

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu OWCP-1500

Mẫu Yêu Cầu Bảo Hiểm Sức Khỏe

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu OWCP-16

Kế hoạch phục hồi chức năng và giải thưởng

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu OWCP-17

Giấy chứng nhận bảo trì phục hồi chức năng

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu OWCP-20

Bảng câu hỏi thu hồi thanh toán vượt mức

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Mẫu OWCP-44

Báo cáo hành động phục hồi chức năng

• Tiếng Anh
• Văn phòng Chương trình Bồi thường cho Người lao động

Yêu cầu Thẩm phán giải quyết