机构: 工人赔偿计划办公室

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表单 CA-1

联邦雇员创伤通知和继续支付/赔偿索赔

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表单 CA-1031

致家属核实索赔人支助的信件

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表格CA-1074

致死亡索赔发展中父母的信

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表单 CA-1108

长式复函

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表格 CA-1122

简短的追索函声明

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表单 CA-17

职责状况报告

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表单 CA-2

职业病通知和索赔要求

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CA-2231号表格

B. 偿还协助再就业索赔

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表格CA-278

关于根据《战争危险赔偿法》偿还养恤金付款和索赔费用的索赔

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表格 CA-2a

职业病通知和索赔要求

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表单 CA-35

支持职业病索赔所需证据

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表单 CA-40

根据《美国法典》第5编第8102a节指定联邦雇员赔偿法领取人

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表单 CA-41

根据《联邦雇员赔偿法》第8102a条提出的遗属津贴索赔

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CA-42号表格

FECA第8102a节关于雇员死亡的官方通知

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表格 CA-5

寡妇、鳏夫和/或儿童索赔

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表格 CA-5b

B. 父母、兄弟、间谍、祖父母或孙子女索赔

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表单 CA-6

官方主管关于雇员死亡的报告

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表格 CA-7a

时间分析 表格,用于要求赔偿,包括回购带薪假

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表格 CA-7b

退购(LBB)工作表/核证和选举

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表格CM-2907

通风研究报告

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表格CM-623

代表收款人报告

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表格CM-623S

代表收款人报告

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表格CM-787

医生/医务干事的声明

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表格CM-893

医疗必要性证书

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表格CM-908

终止、中止、减少或增加养恤金支付的通知

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表格 CM-910

请求被选中为收款人

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表格CM-911

《黑肺津贴法》规定的矿工津贴索赔

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表格CM-911a

就业历史

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表格 CM-912

《黑肺津贴法》规定的遗属津贴表格

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表格CM-913

煤矿工作和其他就业情况说明

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表格CM-929

影响黑肺福利的变化报告

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表格CM-929P

影响黑肺福利的变化报告

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表格CM-933

转基因 口译

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表格CM-933b

旋转图质量重读

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表格CM-936

医疗信息发布授权(黑肺津贴)

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表格CM-972

申请批准美国劳工部进行的黑肺索赔中的代表费

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表格CM-981

学校官员认证

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表格CM-988

煤矿工人肺炎病史和检查

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表格 EE-1

2. 雇员的索赔

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表格EE-2

幸存者索赔

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表格EE-3

就业历史

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表格EE-4

就业历史

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表格EE-7

医疗所需经费

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表格LS-1

申请考试和/或治疗

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表格LS-18

听前声明

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表格LS-200

收入报告

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LS-201号表格

关于雇员受伤或死亡的通知

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表格LS-202

雇主关于工伤或职业病的第一次报告

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LS-203号表格

1. 雇员索赔

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表格 LS-204

出席医生的补充报告

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LS-206号表格

支付无裁定赔偿金

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表格LS-207

关于改变赔偿权的通知

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表格LS-208

关于最后支付或暂停支付赔偿金的通知

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表格LS-210

雇主的事故或职业病补充报告

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LS-262号表格

死亡抚恤金索赔

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表格LS-265

丧葬费用证明

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表格LS-266

申请继续发放学生死亡抚恤金

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表格LS-267

克莱曼特的声明

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表格 LS-271

自保申请

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表格LS-272

写作长岸保险(Carriers)的申请

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表格LS-274

保险承运人或自保雇主受伤经历报告

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表格LS-275ic

协定和承诺(保险承运人)

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表格LS-275si

协议和承诺(自保雇主)

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表格LS-276

安全存款确定申请。 国家担保基金

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表格LS-33

认可第三者因行动而妥协

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表格LS-4

律师费核准申请

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表格LS-426

索取收入信息

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表格LS-5

特别基金救济申请

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表格LS-513

付款报告

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表格LS-570

承运人出具保单的报告(原保单报告)

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表格LS-6

折叠应用程序

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表格LS-7

干预请求

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表格LS-8

第8(一)节

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表格LS-801

雇主和(或)保险承运人通过注册或认证邮件放弃服务

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表格LS-802

索赔人和授权代表通过登记或核证的邮件放弃服务

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表格 LS-9

规定批准请求

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表格 OWCP-04

统一账单表

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表格 OWCP-1168

供应商注册表

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表格 OWCP-1500

健康保险索赔表

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表格 OWCP-16

康复计划和奖励

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表格 OWCP-17

康复维持证书

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表格 OWCP-20

超额付款回收问卷

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表格 OWCP-44

康复行动报告

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解决法官的请求