表格P142ER模板
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这份文件是来自康涅狄格州机动车辆部的医院医护人员缺陷驾驶员报告. 报告允许任何医生以书面形式提交患有慢性健康问题的病人的姓名、年龄、住址、出生日期和诊断,这些疾病严重影响了他们安全操作机动车的能力,或由于医疗而失去知觉的反复出现。 这些报告仅供参考,有助于专员执行国家机动车辆法,确定机动车辆的操作资格。 所需字段包括病人的姓名、地址、检查日期、类型和其他损伤或健康状况、医生的评论和证明、医生的姓名、签名、医院名称、电话号码、报告日期、医生专业、执照号码、签发状况、CDL/PS状况和驾驶执照号码.
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