表格P142M 康涅狄格州

医疗表格

这份文件是一份针对需要在美国康涅狄格州进行驾驶员体检(DME)的患者的医疗报告. 表格询问各种医疗条件及其对患者安全操作机动车能力的影响. 科包括视觉科、听力科、矫形科、神经科、呼吸科/睡眠障碍科、精神病科/物质虐待科和糖尿病科。报告必须由合格的医疗专业人员填写,并按虚假陈述处罚签名.

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