这份文件是内布拉斯加州机动车辆部的表格,供医生提供申请人的生理和心理状况或历史。 表格包括神经和神经肌肉疾病、眩晕或多发眩晕、药物和酒精评价以及心理评价等部分。 每节都需要具体的细节,如诊断、频率、药物使用和现状。 还要求医生评估患者安全操作机动车的身心能力.
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