该表格用于核实因放弃犹他州出生证或身份证费用而无家可归的状况。 劳动力服务部、无家可归者收容所或住房设施的代表在填写申请表的同时填写表格。 申请人的姓名、出生日期、住房类型和设施信息均需提供。 该代表根据犹他州法典证明申请人的无家可归者身份. 核查自核实之日起60日内有效.
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