隐形条件请求表模板
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一个人要求在其记录上添加隐形状况识别符号,并按UCA§53-3-207的要求与执法部门分享其医疗信息. 他们自愿公布医疗信息,并放弃任何隐私要求。 个人有各种列出的条件,包括通信障碍、听力丧失、创伤性脑损伤、创伤后应激障碍、药物过敏、精神分裂、失明或视力障碍、癫痫、发育障碍、自闭症谱系障碍、糖尿病、唐氏综合症、阿尔茨海默症或痴呆症、心脏病等。 一名保健专业人员在表格上签字,确认这些状况.
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PDF 填充器
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